Заява про повернення судового збору за рішенням/ухвалою

До Голосіївського районного суду міста Києва

______________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи (латиницею в разі повернення коштів в іноземній валюті))

______________________________________________________________________________

(місце проживання фізичної особи (латиницею в разі повернення коштів в іноземній валюті), номер контактного телефону, адреса електронної пошти (за згодою))

______________________________________________________________________________

(реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті))

ЗАЯВА

про повернення судового збору

за судовим рішенням

Відповідно до статті 7 Закону України «Про судовий збір» прошу повернути кошти судового збору за судовим рішенням Голосіївського районного суду міста Києва в розмірі та за реквізитами, зазначеними нижче.

1	Дата й номер судового рішення (єдиний унікальний номер справи) про повернення судового збору, яке набрало законної сили
2	Сума коштів, яку потрібно повернути (перерахувати)
3	Причина повернення (перерахування) коштів з бюджету: (наприклад: у зв’язку з відмовою у відкритті провадження у справі)
4	Найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг, місцезнаходження банку (у разі повернення коштів в іноземній валюті (латиницею)), у якому відкрито рахунок отримувача коштів
5	Реквізити рахунку отримувача коштів у форматі IBAN UA
6	Номер карткового рахунку отримувача коштів (за наявності)

Додатки:

Оригінал або копія платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету (у разі подання заяви в електронній формі за допомогою засобів інформаційно-комунікаційних систем до заяви, засвідченої накладанням електронного підпису платника або уповноваженої особи, подається копія платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету).
Документ, що підтверджує відповідні повноваження уповноваженої особи, засвідчений належним чином (у разі подання заяви уповноваженою особою).

____________ ___________________

^{(дата) (підпис)}